Srikandhi Kesehatan

MAKALAH ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI

PADA IBU HAMIL DENGAN HERPES SIMPLEKS

Pembimbing :

Ardatik, S.H, M.Kes

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

PRODI D-III KEBIDANAN

2012

MAKALAH ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI

PADA IBU HAMIL DENGAN HERPES SIMPLEKS

Disusun Oleh:

1. Devi Prista P (30710004)

2. Intan Nuro A’iniyah (30710019)

3. Novia Ayu W. (30710024)

4. Ria Pangestuti (30710030)

5. Richa Yuliana (30710030)

6. Tri Widayanti (30710035)

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

PRODI D-III KEBIDANAN

2012

KATA PENGANTAR

Rasa syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan dan karunia-Nya sehingga makalah “Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dengan Herpes Simpleks” ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.

Makalah ini sengaja disusun untuk memenuhi tugas Asuhan Kebidanan Patologi serta dapat menjadi referensi pembelajaran kebidanan, sehingga mudah untuk melengkapi materi yang berkaitan.

Dalam menyusun makalah ini kami banyak dibantu oleh teman-teman Akademi Kebidanan IIK, serta dosen kami Ibu Ardatik. S.H. M.Kes dari Asuhan Kebidanan Patologi. Dengan pembahasan yang ringkas, penyusun berharap makalah mengenai Herpes pada ibu hamil ini dapat dimanfaatkan semaksimal mungkin.

Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan untuk memperbaiki makalah ini.

Kediri, 2 Juni 2012

Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Selama masa kehamilan, daya tahan seseorang cenderung mengalami penurunan. Akibatnya, rentan terserang berbagai penyakit. Bahkan infeksi ringan seperti influenza, terkadang sulit untuk dihindari. Padahal selama kehamilan seorang calon ibu dituntut untuk menjaga stamina agar tetap prima.

Sekalipun infeksi yang dialami oleh ibu hamil tidak selalu berpengaruh terhadap janin, namun ceritanya akan lain bila terinfeksi virus herpes. Penyakit ini termasuk TORCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, herpes simpleks). Keempat penyakit ini dapat mengakibatkan kerusakaan janin.

Seorang ibu hamil hendaknya mewaspadai terhadap serangan virus herpes, sebab infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual ini, bila mengenai janin akan mengakibatkan kematian.

Untuk mencegah agar bayi yang sistem kekebalannya masih sangat lemah, seorang Dokter akan memberikan saran agar ibu hamil yang terindikasi virus herpes, melahirkan secara caesar. Persalinan caesar memungkinkan bayi tidak perlu melewati saluran persalinan yang menjadi persemaian berbagai virus.

1.2 TUJUAN

1.2.1 Tujuan Umum

Ø Mahasiswa mampu melakukan asuhan antenatal care pada ibu hamil yang disertai dengan herpes.

1.2.2 Tujuan Khusus

Ø Mengetahui definisi herpes

Ø Mengetahui penyakit yang ditimbulkan herpes

Ø Mengetahui cara penularan herpes

Ø Mengetahui pengaruh herpes terhadap kehamilan

Ø Mengetahui pengobatan pada herpes

1.3 RUMUSAN MASALAH

Ø Apakah definisi dari herpes ?

Ø Apa saja penyakit yang ditimbulkan dari herpes ?

Ø Bagaimana cara penularan herpes ?

Ø Bagaimana pengaruh herpes terhadap kehamilan ?

Ø Bagaimana cara pengobatan herpes ?

1.4 TEKNIK PENGAMBILAN DATA

1.4.1 Wawancara

Metode pengumpulan data dengan cara mewawancarai langsung responden yang diteliti, metode ini memberi hasil secara langsung.

1.4.2 Observasi

Merupakan cara pengumpulan data dengan mengadakan pengamatan secara langsung kepada responden penelitian untuk mencari perubahan atau hal-hal yang akan diteliti.

1.4.3 Pemeriksaan Fisik

Pengumpulan data dengan cara melakukan pemeruksaan fisik pada klien secara langsung meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi atau mendapatkan data yang objektif.

1.4.4 Study Kepustakaan

Pengumpulan data dengan jalan mengambil literatur dari buku-buku serta makalah-makalah yang ada.

1.4.5 Study Dokumentasi

Metode pengumpulan data dengan cara mengambil data yang berasal dari dokumen asli.

1.5 SISTEMATIKA PENULISAN

BAB I PENDAHULUAN

ü Latar Belakang

ü Tujuan

ü Rumusan Masalah

ü Metode Pengumpulan Data

ü Sistematika Penulisan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB III TINJAUAN KASUS

ü Pengkajian Data

ü Intrerpretasi Data Dasar

ü Identifikasi Diagnosa

ü Kebutuhan Segera

ü Intervensi

ü Implementasi

ü Evaluasi

BAB IV PENUTUP

ü Kesimpulan

ü Saran

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Herpes genitalis adalah infeksi virus herpes simpleks pada atau disekitar vagina, vulva ( Bibir vagina ) dan anus. Herpes dapat menyebabkan luka pada daerah mulut, dan hidung, pada daerah kemaluan, daerah anus atau pada mata, jari dsan tangan. ( Ani. 2010 : 50 )

Infeksi herpes simpleks ditandai dengan episode berulang dari lepuhan-lepuhan kecil di kulit atau selaput lendir, yang berisi cairan dan terasa nyeri. Ciri-ciri Herpes simplex adalah adanya bintil-bintil kecil, bisa satu atau sekumpulan, yang berisi cairan, dan jika pecah bisa menyebabkan peradangan. Bintil-bintil ini biasanya muncul di daerah muco-cutaneous, atau daerah dimana kulit bertemu dengan lapisan membrane mukosa. Di wajah, daerah ini berlokasi di pertemuan bibir dengan kulit wajah. Para penderita herpes simplex biasanya merasakan adanya perasaan geli di daerah tersebut sebelum munculnya bintil-bintil tadi.

Virus herpes simpleks adalah merupakan virus DNA, dan seperti virus DNA yang lain mempunyai karakteristik melakukan replikasi didalam inti sel dan membentuk intranuclear inclusion body. Intranuclear inclusion body yang matang perlu dibedakan dari sitomegalovirus. Karakteristik dari lesi adalah adanya central intranuclear inclusion body eosinofilik yang ireguler yang dibatasi oleh fragmen perifer dari kromatin pada tepi membran inti.

Ada 2 tipe virus herpes simpleks yang sering menginfeksi yaitu :

Ø HSV-Tipe I (Herpes Simplex Virus Type I)

Ø HSV-Tipe II (Herpes Simplex Virus Type II)

HSV-Tipe I biasanya menginfeksi daerah mulut dan wajah (Oral Herpes), sedangkan HSV-Tipe II biasanya menginfeksi daerah genital dan sekitar anus (Genital Herpes). HSV-1 menyebabkan munculnya gelembung berisi cairan yang terasa nyeri pada mukosa mulut, wajah, dan sekitar mata. HSV-2 atau herpes genital ditularkan melalui hubungan seksual dan menyebakan gelembung berisi cairan yang terasa nyeri pada membran mukosa alat kelamin. Infeksi pada vagina terlihat seperti bercak dengan luka. Pada pasien timbul erupsi bintik kemerahan disertai rasa panas dan gatal pada kulit regio genitalis. Kadang-kadang disertai demam seperti influenza dan setelah 2-3 hari, bintik kemerahan tersebut berubah menjadi vesikel disertai rasa nyeri. 5 atau 7 hari kemudian, vesikel pecah dan keluar cairan jernih dan pada lokasi vesikel yang pecah, timbul keropeng. ( Abdul Bari. 2009 : 228 )

Gambar 2.1

Penyakit yang ditimbulkan Virus Herpes Simpleks

2.1.1 HSV-1

Ø Gingivostomatitis Herpetik Akut

Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak kecil (usia 1-3 tahun) dan terdiri atas lesi-lesi vesikuloulseratif yang luas dari selaput lendir mulut, demam, lekas merah dan limfadenopati lokal. Masa inkubasi pendek (sekitar 3-5 hari) dan lesi-lesi menyembuh dalam 2-3 minggu.

Ø Keratojungtivitis

Suatu infeksi awal HSV-1 yang menyerang kornea mata dan dapat mengakibatkan kebutaan.

Ø Herpes Labialis

Terjadi pengelompokan vesikel-vesikel lokal, biasanya pada perbatasan mukokutan bibir. Vesikel pecah, meninggalkan tukak yang rasanya sakit dan menyembuh tanpa jaringan parut. Lesi-lesi dapat kambuh kembali secara berulang pada berbagai interval waktu.

2.1.2 HSV-2

Ø Herpes Genetalis

Herpes genetalis ditandai oleh lesi-lesi vesikuloulseratif pada penis pria atau serviks, vulva, vagina, dan perineum wanita. Lesi terasa sangat nyeri dan diikuti dengan demam, malaise, disuria, dan limfadenopati inguinal. Infeksi herpes genetalis dapat mengalami kekambuhan dan beberapa kasus kekambuhan bersifat asimtomatik. Bersifat simtomatik ataupun asimtomatik, virus yang dikeluarkan dapat menularkan infeksi pada pasangan seksual seseorang yang telah terinfeksi.

Gambar 2.2 Gambar 2.3

Ø Gambar 2.2 Herpes simpleks genetalis, tampak vesikula bergerombol di atas kulit yang eritematus.

Ø Gambar 2.3 Herpes simpleks genetalis, tampak erosi multipel akibat vesikula yang sudah pecah dan di beberapa tempat masih terdapat vesikula.

Ø Herpes Neonatal

Herpes neonatal merupakan infeksi HSV-2 pada bayi yang baru lahir. Virus HSV-2 ini ditularkan ke bayi baru lahir pada waktu kelahiran melalui kontak dengan lesi-lesi herpetik pada jalan lahir. Untuk menghindari infeksi, dilakukan persalinan melalui bedah caesar terhadap wanita hamil dengan lesi-lesi herpes genetalis. Infeksi herpesneonatal hampir selalu simtomatik. Dari kasus yang tidak diobati, angka kematian seluruhnya sebesar 50%. ( http://id.wikipedia.org )

Seseorang yang sudah terinfeksi virus herpes simplex biasanya akan mudah terinfeksi lagi. Herpes kambuhan biasanya terjadi di area yang sama. Sampai saat ini faktor yang mneyebabkan kambuhnya masih belum jelas. Kelelahan yang berkepanjangan, stress emosional, kurang istirahat, menstruasi, pembedahan dan tertular lagi, merupakan faktor yang menjadi pencetus kambuhnya penyakit ini.

Menurut penelitian, di Amerika, herpes kambuhan ini bisa terjadi seminggu, dua minggu atau bahkan bertahun-tahun setelah herpes pertama. Oleh karena itu, diet yang baik, cukup istirahat, dan waspada media penularan, merupakan cara ampuh untuk mencegahnya, minimal memperpendek waktu kambuhnya. Hal ini penting dilakukan karena penyakit ini sampai sekarang belum dapat disembuhkan secara total

( http://yosefw.wordpress.com )

2.2 CARA PENULARAN

HSV ditularkan melalui kontak dari orang yang peka lewat virus yang dikeluarkan oleh seseorang. Untuk menimbulkan infeksi, virus harus menembus permukaan mukosa atau kulit yang terluka ( kulit yang tidak terluka bersifat resisten ). HSV-1 ditransmisikan melalui sekresi oral,virus menyebar melalui droplet pernapasan atau mengenai kontak langsung dengan air liur yang terinfeksi. Ini sering terjadi selama berciuman atau dengan memakan atau meminum dari perkakas yang terkontaminasi. HSV-1 dapat menyebabkan herpes genitalis melalui tranmisi selama seks oral atau genital. Karena virus di tramisikan melalui sekresi dari oral atau mukosa ( kulit ) genital, biasanya tempat infeksi pada laki-laki termasuk batang dan kepala penis, scrotum, paha bagian dalam, anus. Labia, vagina, servik, anus, paha bagian dalam adalah tempat yang biasa pada wanita.

Mulut juga dapat menjadi tempat infeksi untuk keduanya. Penyebaran herpes genitalis atau herpes simpleks II dapat melalui kontak langsung antara seseorang yang tidak memiliki antigen terhadap HSV-2 dengan seseorang yang terinfeksi HSV-2. Kontak dapat melalui membran mukosa atau kontak langsung kulit dengan lesi. Tranmisi juga dapat terjadi dari seorang pasangan yang tidak memiliki luka yang tampak. Kontak tidak langsung dapat melalui alat-alat yang dipakai penderita karena HSV-2 memiliki envelope sehingga dapat bertahan hidup sekitar 30 menit diluar sel.

Herpes juga dapat ditularkan orang perorang dengan cara kontak kulit ke kulit ( Dengan lesi ), hubungan seksual dan dari ibu ke bayi saat melahirkan. ( Ani. 2010 : 51 )

2.3 MANIFESTASI KLINIS

Gejala herpes simpleks dapat bervariasi dari satu individu ke individu lain. Biasanya berupa luka yang terasa nyeri atau benjolan berisi cairan disekitar kemaluan, vagina, vulva, atau anus. Bisa juga terasa nyeri saat pipis, Serta gejala infeksi virus lainya seperti demam, rasa tidak enak badan serta sangat lelah. Luka herpes genital bisa muncul disekitar vagina, vulva, atau anus. Begitu terinfeksi virus ini akan menetap ditubuh dan bisa aktif berkali-kali. Gejala awalnya bisa berupa rasa gatal pada daerah yang terkena. ( Ani. 2010 : 51 )

2.3.1 Infeksi primer

Infeksi pertama berlangsung lebih lama dan lebih berat, kira-kira 3 minggu dan sering disertai gejala lain seperti demam, lemas, nyeri di sekitar mulut, tidak mau makan dan dapat ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening. Gejala utamanya berupa vesikel yang berkelompok di atas kulit yang sembab dan merah, berisi cairan jernih dan kemudian menjadi keruh, terkadang gatal dan dapat menjadi krusta. Krusta ini kemudian akan lepas dari kulit dan memperlihatkan kulit yang berwarna merah jambu yang akan sembuh tanpa bekas luka. Vesikel ini dapat timbul di tubuh bagian mana saja, namun paling sering timbul di daerah sekitar mulut, hidung, daerah genital dan bokong.

Hal ini biasanya disertai gejala ( simtomatik ) meskipun dapat pula tanpa gejala ( asimtomatik ). Keadaan tanpa gejala kemungkinan karena adanya imunitas tertentu dari antibodi yang bereaksi silang dan diperoleh setelah menderita infeksi tipe 1 saat anak-anak. Masa inkubasi yang khas selama 3 – 6 hari ( masa inkubasi terpendek yang pernah ditemukan 48 jam ) yang diikuti dengan erupsi papuler dengan rasa gatal, atau pegal-pegal yang kemudian menjadi nyeri dan pembentukan vesikel dengan lesi vulva dan perineum yang multipel dan dapat menyatu. Adenopati inguinalis yang bisa menjadi sangat parah. Gejala sistemik mirip influenza yang bersifat sepintas sering ditemukan dan mungkin disebabkan oleh viremia. Vesikel yang terbentuk pada perineum dan vulva mudah terkena trauma dan dapat terjadi ulserasi serta terjangkit infeksi sekunder. Lesi pada vulva cenderung menimbulkan nyeri yang hebat dan dapat mengakibatkan disabilitas yang berat. Retensi urin dapat terjadi karena rasa nyeri yang ditimbulkan ketika buang air kecil atau terkenanya nervus sakralis. Dalam waktu 2 – 4 minggu, semua keluhan dan gejala infeksi akan menghilang tetapi dapat kambuh lagi karena terjadinya reaktivasi virus dari ganglion saraf. Kelainan pada serviks sering ditemukan pada infeksi primer dan dapat memperlihatkan inflamasi serta ulserasi atau tidak menimbulkan gejala klinis.

2.3.2 Fase Laten

Pada fase ini tidak ditemukan gejala klinis, tetapi HSV dapat ditemukan dalam keadaan tidak aktif pada ganglion dorsalis. Karena virus tersebut sebenarnya masih terdapat di dalam tubuh penderita dalam keadaan tidak aktif di dalam ganglion ( Badan sel saraf ), yang mempersarafi rasa pada daerah yang terinfeksi. Penularan dapat terjadi pada fase ini, akibat pelepasan virus terus berlangsung meskipun dalam jumlah sedikit.

2.3.3 Infeksi Rekuren

Setelah infeksi mukokutaneus yang primer, partikel - partikel virus akan menyerang sejumlah ganglion saraf yang berhubungan dan menimbulkan infeksi laten yang berlangsung lama. Infeksi laten dimana partikel - partikel virus terdapat dalam ganglion saraf secara berkala akan terputus oleh reaktivasi virus yang disebut infeksi rekuren yang mengakibatkan infeksi yang asimtomatik secara klinis ( Pelepasan virus ) dengan atau tanpa lesi yang simtomatik. Lesi ini umumnya tidak banyak, tidak begitu nyeri serta melepaskan virus untuk periode waktu yang lebih singkat (2 – 5 hari) dibandingkan dengan yang terjadi pada infeksi primer, dan secara khas akan timbul lagi pada lokasi yang sama. Walaupun sering terlihat pada infeksi primer, infeksi serviks tidak begitu sering terjadi pada infeksi yang rekuren.

Infeksi rekuren ( Berulang ) dapat terjadi bila virus herpes simpleks pada ganglion yang dalam keadaan tidak aktif dengan sebuah mekanisme menjadi aktif dan mencapai kulit sehingga menimbulkan gejala. Mekanisme itu dapat berupa demam, infeksi, kurang tidur, hubungan seksual, gangguan emosional, menstruasi dan sebagainya. Gejala yang timbul lebih ringan daripada infeksi pertama dan berlangsung kira-kira 7 sampai 10 hari. Selain itu terkadang timbul rasa panas, gatal dan nyeri sebelum vesikel timbul.

Bila pada kehamilan timbul herpes genitalis, perlu mendapat perhatian yang serius, karena virus dapat sampai ke sirkulasi darah janin melalui plasenta ( Ari-ari ) serta dapat menimbulkan kerusakan atau kematian pada janin. Kelainan yang timbul pada bayi dapat berupa ensefalitis ( Radang selaput otak ), keratokonjungtivitis ( Radang di mata ) atau hepatitis ( Radang di hati). ( http://yosefw.wordpress.com )

2.4 PENGARUH TERHADAP KEHAMILAN

Herpes genitalis pada mulut rahim yang acap kali tanpa gejala klinis bukanlah ancaman ringan, apalagi bagi wanita hamil. HSV-2 bisa mempengaruhi kondisi kehamilan maupun janin atau bayinya. Bila penularan (transmisi) terjadi pada trisemester I kehamilan, hal itu cenderung mengakibatkan abortus. Sedangkan pada trisemester II bisa terjadi kelahiran prematur.

Kelainan akibat herpes pada bayi sangat beragam, mulai dari lesi hingga di antaranya ensefalitis (radang selaput otak), mikrosefali (kepala kecil), atau hidrosefali (busung kepala). Infeksi terhadap bayi baru lahir bisa berakibat fatal. Terbukti dengan tercatatnya angka mortalitas sebesar 60%, sementara setengah dari yang hidup akan menderita cacat saraf atau kelainan pada mata.

Risiko tinggi penularan HSV ini terutama terjadi pada wanita hamil dengan infeksi primer, yaitu ibu yang belum memiliki antibodi terhadap HSV namun pasangannya seropositif atau dilakukannya prosedur invasif saat intrapartum (saat proses kelahiran) terhadap bayi dari ibu dengan riwayat herpes genitalis atau seropositif HSV.

Penularan pada bayi sebagian besar (90%) terjadi saat proses kelahiran, 5% pada janin melalui plasenta atau langsung mengenai fetus (janin). Selebihnya, 5%, infeksi HSV diperoleh sehabis masa persalinan.

Kontak lama dengan cairan terinfeksi dapat meningkatkan risiko bayi tertular. Maka, pada wanita hamil yang menderita herpes genitalis primer, dalam enam minggu terakhir masa kehamilannya dianjurkan untuk menjalani bedah caesar sebelum atau dalam empat jam sesudah pecah ketuban.

Kecuali itu, tindakan bedah caesar akan dilakukan pada wanita dengan perkembangan virus pada saat atau hampir melahirkan. Kendati begitu, bedah caesar memang tidak selalu dilakukan pada wanita pengidap herpes genitalis kambuhan.

Untuk menjamin kepastiannya, perlu dilakukan pemeriksaan virus dan darah mulai usia kehamilan 32 - 36 minggu. Selanjutnya, setidaknya tiap minggu dilakukan kultur sekret serviks dan genital eksternal. Bila kultur virus yang diinkubasi minimal empat hari memberikan hasil negatif dua kali berturut-turut, serta tidak muncul lesi genital saat melahirkan, persalinan normal bisa dilakukan.

Pada infeksi primer, wanita hamil masih dipertimbangkan untuk mendapatkan obat tertentu., mengenai penatalaksanaan herpes genitalis pada wanita hamil dengan mempertimbangkan apakah infeksi itu primer atau kambuhan serta usia kehamilannya.

Tindakan terhadap bayi dari ibu penderita herpes genitalis beragam di antaranya ada rumah sakit yang menganjurkan isolasi. Selanjutnya, pada bayi dilakukan pemeriksaan kultur virus, fungsi hati, dan cairan serebrospinalis (otak), selain pengawasan ketat selama bulan pertama kehidupannya. Spesimen untuk kultur virus diambil dari mata, mulut, dan lesi kulit.

Infeksi herpes simpleks pada bayi yang baru lahir memang sangat mengkhawatirkan dan memberikan prediksi akibat yang buruk bila tidak segera diobati. Untungnya, pengobatan selama ini mampu menurunkan angka kematian, demikian juga mencegah progresivitas penyakit berupa infeksi herpes pada susunan saraf pusat atau infeksi diseminata ( penyebaran ke bagian tubuh lain ).

Bayi yang tertular herpes saat dilahirkan disebut herpes neonatal. Herpes neonatal dapat menginfeksi kulit bayi, mata atau mulut dan bisa merusa otak serta organ lain. Bayi bisa sangat sakit bahkan meninggal. Pengobatan yang diberikan kepada bayi bisa mencegah serta mengurangi yang akan ditimbulkan pada bayi. Kekebalan yang dimiliki ibu biasanya juga melindungi bayi dan bertahan sampai usia bayi tiga bulan setelah kelahiran. Jika wanita terkena infeksi sebelum hamil dan tidak kambuh selama hamil dan persalinan, maka tidak akan menularkan kebayi. Jika ternyata kambuh selama persalinan, resiko bayi tertular juga rendah. Jika terkena infeksi diakhir usia kehamilan, maka tubuh belum sempat menghasilkan imunitas serta menstransfer ke bayi, sehingga bayi berisiko tertilar saat dilahirkan pervagina. ( Ani. 2010 : 52 ).

2.5 PENGOBATAN

2.5.1 Medika Mentosa

Beberapa obat antivirus telah terbukti efektif melawan infeksi HSV. Semua obat tersebut menghambat sintesis DNA virus. Oba-obat ini dapat menghambat perkembangbiakan herpesvirus. Walaupun demikian, HSV tetap bersifat laten di ganglia sensorik, dan angka kekambuhannya tidak jauh berbeda pada orang yang diobati dengan yang tidak diobati.

Pada episode pertama berikan :

ü Asiclovyr 200mg per oral 5 x sehari selama 7 hari, atau

ü Asiclovyr 5mg/kgBB, Intravena tiap 8 jam selama 7 hari ( Bila gejala sistemik berat )

ü Preparat isoprinosin sebagai imunomodulator

ü Asiclovyr parenteral atau preparat adenine arabinosid ( vitarabin ) untuk penyakit yang lebih berat atau jika timbul komplikasi pada alat dalam.

· Pada episode rekurensi , umumnya tidak perlu diobati karena bisa membaik, namun bila perlu dapat diobati dengan krim Asiclovyr. Bila pasien dengan gejala berat dan lama, berikan asiclovyr 200mg per oral 5 x sehari, selama 5 hari. Jika timbul ulserasi dapat dilakukan kompres.

Untuk sebagian besar penderita, satu-satunya pengobatan herpes labialis adalah menjaga kebersihan daerah yang terinfeksi dengan mencucinya dengan sabun dan air. Lalu daerah tersebut dikeringkan karena jika dibiarkan lembab maka akan memperburuk peradangan, memperlambat penyembuhan dan mempermudah terjadinya infeksi bakteri.

Untuk mencegah atau mengobati suatu infeksi bakteri, bisa diberikan salep antibiotik (misalnya neomisin-basitrasin). Jika infeksi bakteri semakin hebat atau menyebabkan gejala tambahan, bisa diberikan antibiotik per-oral atau suntikan.

Krim anti-virus (misalnya idoksuridin, trifluridin dan asiklovir) kadang dioleskan langsung pada lepuhan. Asiklovir atau vidarabin per-oral bisa digunakan untuk infeksi herpes yang berat dan meluas. Kadang asiklovir perlu dikonsumsi setiap hari untuk menekan timbulnya kembali erupsi kulit, terutama jika mengenai daerah kelamin. Untuk keratitis herpes simpleks atau herpes genitalis diperlukan pengobatan khusus. ( http://ms32.multiply.com )

2.5.2 Nonmedikamentosa

Memberikan pendidikan pada pasien dengan menjelaskan hal-hal sebagai berikut :

Ø Bahaya PMS dan komplikasinya

Ø Pentingnya mematuhi pengobatan yang diberikan

Ø Cara penularan PMS dan perlunya pengobatan untuk pasangan seks tetapnya

Ø Hindari hubungan seksual sebelum sembuh, dan memakai kondom jika tak dapat menghindarkan lagi

Ø Cara-cara menghindari infeksi PMS dimasa datang ( Arif. 2000 : 151 )

Jika pertama kali terkena herpes saat hamil maka akan diberikan pengobatan antivirus selama 5 hari. Guna obat ini adalah memendekkan masa infeksi serta mengurangi beratnya gejala yang timbul. Jika infeksi terjadi diakhir kehamilan, maka diberikan antivirus selama 4 minggu terakhir kehamilan. Hal ini bertujuan agar herpes tidak kambuh menjelang kelahiran bayi. Antivirus juga akan diberikan jika terjadi kekambuhan terutama pada TM III. Tidak terdapat bukti adanya resiko terhadap bayi dalam kandungan jika mengonsumsi antivirus selama kehamilan serta umumnya tidak merasakan efek samping obat ( Ibunya ).

Bagaimana cara kelahiran yang aman, jika terkena infeksi pertama dalam 6 bulan pertama kehamilan maka bayi bisa dilahirkan pervagina. Jika terkena infeksi pertama kali dalam 6 minggu terakhir kehamilan maka akan dilakukan bedah cesar berencana untuk melahirkan bayi. Jika infeksi muncul saat persalinan maka dilakukan bedah cesar untuk melahirkan bayi. Jika terkena infeksi sebelum hamil dan kambuh saat persalinan maka bayi bisa dilahirkan pervagina. Tindakan operasi bertujuan mengurangi resiko menularkan kebayi. ( Ani. 2010 : 53 )

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

DENGAN HERPES SIMPLEKS

Tanggal masuk BPS : 21-04-2012

Jam : 11.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 21-04-2012

Diagnosa Masuk : G_I P₀₀₀₀

I. PENGKAJIAN

A. Data Obyektif

1. Identitas (Biodata)

Nama pasien : Ny. ”S”

Umur : 26 th

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Penghasilan : -

Alamat rumah : Ds. Jambu Kec. Kayen Kidul Pagu, Kediri

Nama suami : Tn. ”S”

Umur : 30 th

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan : Rp. 400.000,-/bln

Alamat rumah : Ds. Jambu Kec. Kayen Kidul Pagu, Kediri

2. Alasan Kunjungan

Kunjungan Pertama

Kunjungan Ulang

Kunjungan Rutin

3. Keluhan Utama

Ibu mengatakan sudah 3 hari ini merasa nyeri, gatal , dan teraba benjolan berisi cairan di sekitar daerah kemaluannya. Ibu mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Menstruasi

Menarche : 12 tahun

Lama haid : 6– 7 hari

Banyaknya : 2 – 3 x ganti pembalut

Siklus : 28 hari

Teratur / tidak : teratur

Dismenorhea : ya

Fluor albus : ada

Jumlah : banyak

Warna/bau : merah / khas

HPHT : 20-09-2011

HPL/HTP : 27-06-2012

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan hamil yang ke-1 dengan umur kehamilan 7 bulan, hasil tes kehamilan + tanggal -. Gerakan anak pertama dirasakan pertama kali saat umur kehamilan 5 bulan, gerakan anak sekarang aktif.

Selama kehamilan memeriksakan kehamilannya di BPS.

TM I Berapa kali : 3x

Keluhan : mual mual

Terapi : B6, kalk

TM II Berapa kali : 3x

Keluhan : tidak ada

Terapi : Fe, Kalk, Bc

TM III Berapa kali : -

Keluhan : -

Terapi : -

Imunisasi TT Berapa kali : 3x (SD, TT CPW, TM I)

Dimana : - Kapan : -

Obat-obatan yang dikonsumsi selama hamil : obat-obatan yang diberikan Bidan

Penyuluhan yang didapat : makan bergizi, istirahat cukup

6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No.

Suami ke-

Kehamilan

Persalinan

Nifas

Anak

Ket.

Umur

Penyul

Penol

Jenis

Temp

Penyul

Seks

BB/PB

Menyusui

H/M

HAMIL INI

7. Riwayat KB

Alat Kontrasepsi yang pernah digunakan: ibu mengatakan belum pernah

Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : ibu mengatakan belum tahu

8. Riwayat Psikososial

Apakah kehamilan itu direncanakan / diinginkan : iya

Apakah kehamilan ini diharapkan : iya

Harapan terhadap kehamilan sekarang : laki-laki perempuan sama saja

Status perkawinan : kawin

Jumlah : 1 kali

Lama perkawinan : 1 ½ tahun

Jumlah keluarga ayang tinggal serumah : 2 orang

Susunan keluarga yang tinggal serumah :

No.	Jenis Kelamin	Umur (tahun)	Hubungan Keluarga	Pendidikan	Pekerjaan	Ket
1. 2.	P L	65 30	Ibu kandung Suami	SD SMA	IRT Wiraswasta

9. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Keturunan Kembar : Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar

Dari pihak siapa : Tidak ada dari pihak manapun

b.Penyakit Keturunan : Ibu mengatakan tidak ada penyakit keturunan

Jenis penyakit : Ibu mengatakan tidak ada

Dari pihak siapa : ibu mengatakan tidak ada

c. Penyakit lain dalam keluarga : Ibu mengatakan tidak ada penyakit lain dalam keluarga

Jenis penyakit : Ibu mengatakan tidak ada

Yang menderita : Ibu mengatakan tidak ada

10. Riwayat Kesehatan yang Lalu

- Penyakit menahun : ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun

(mis. Jantung, ginjal, Paru)

- Penyakit menurun : ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun

(mis. Asma, DM, Hipertensi)

- Penyakit Menular : ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular

(mis. TBC, hepatitis, HIV/AIDS)

11. Latar Belakang Sosial Budaya dan Dukungan Keluara

Kebiasaan/upacara adat istiadat saat hamil : ada upacara selamatan 3&7 bulanan.

Kebiasaan keluarga yang menghambat : ibu mengatakan tidak ada

Kebiasaan keluarga yang menunjang : ibu mengatakan ada, yaitu selamatan

Dukungan dari suami : ibu mengatakan suami mendukung

Dukungan dari keluarga yang lain : ibu mengatakan keluarga yang lain juga mendukung

12. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi

Selama hamil : 3-4x/hari porsi sedang (nasi, lauk, sayur) / 6-8gls/hari (air putih, susu).

Sebelum hamil : 3x/hari porsi sedang (nasi, lauk, sayur) / 4-5gls/hari (air putih)

Masalah yang dirasakan : ibu mengatakan tidak ada masalah

b. Pola Eliminasi

Selama hamil : BAB 2-3hari sekali (padat, kuning, bau khas) / BAK 7-8x/hari (kuning jernih, bau khas)

Sebelum hamil :BAB1x/hari (padat, kuning, bau khas) / BAK 3-5x/hari (kuning, khas)

Masalah yang dirasakan : ibu mengatakan perih dan sakit saat BAB dan BAK

c. Pola Istirahat Tidur

Selama hamil : siang 1-2 jam / malam 6-8 jam

Sebelum hamil : siang 1-2 jam / malam 6-8 jam

Masalah yang dirasakan : ibu mengatakan tidak ada masalah

d. Pola Aktivitas

Selama hamil : ibu melakukan kegiatan rumah tangga (memasak, menyapu, mencuci)

Sebelum hamil : ibu melakukan kegiatan rumah tangga (memasak, menyapu, mencuci)

Masalah yang dirasakan : ibu mengatakan tidak ada masalah

e. Pola Seksualitas

Selama hamil : jarang (1x/minggu)

Sebelum hamil : 2-3x/minggu

Masalah yang dirasakan : ibu mengatakan takut dan sakit saat berhubungan

f. Perilaku Kesehatan

Penggunaan obat2an/alkohol/jamu/rokok/sirih/kopi/,dll selama hamil tidak pernah

Penggunaan obat2an/ alkohol/ jamu/ rokok/ sirih/ kopi/ ,dll sebelum hamil tidak pernah

Lain-lain (personal hygiene) : mandi : 2x/hari

gosok gigi : 2x/hari

ganti celana dalam : 2x/hari

keramas : 2hari sekali

B. Data Obyektif

a. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaan emosional : Stabil

4. Tekanan darah : 110/70 mmHg

5. Suhu tubuh : 36⁰C

6. Denyut Nadi : 86x / mnt

7. Pernapasan : 24 x / mnt

8. Tinggi badan : 160 cm

9. BB sekarang : 59 kg

10. BB sebelum hamil : 52 kg

11. Lila : 25,5 cm

b. Pemeriksaan Khusus

1. Inspeksi

- Kepala

Warna rambut : hitam

Ketombe : tidak ada

Benjolan : tidak ada

Rontok : tidak

- Muka

Chloasma Gravidarum : tidak ada

- Mata

Kelopak mata kanan dan kiri : tidak ada oedema/tidak ada oedema

Konjungtiva kanan dan kiri : warna merah muda, tidak anemis.

Sklera kanan dan kiri : warna putih, tidak ikterus.

- Hidung

Simetris : ya

Sekret : tidak ada

Polip : tidak ada

Kebersihan : bersih

- Mulut dan Gigi

Hipersalivasi : tidak ada

Gigi : putih, tidak ada karies dan karang

Gusi : warna merah muda, tidak oedem,

Stomatitis : tidak ada

Bibir : lembab, tidak pucat, tidak ada lesi

Lidah : warna merah muda, tidak ada luka

- Telinga

Bentuk : simetris

Serumen kanan dan kiri : tidak ada

Kebersihan : bersih

- Leher

Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada (kanan dan kiri)

Pembesaran vena jugularis : tidak ada (kanan dan kiri)

- Axilla

Pembesaran kelenjar limfe : tidak terjadi ka/ki

Kebersihan : bersih

- Payudara

Bentuk : simetris (kanan dan kiri)

Pembesaran : ada (kanan dan kiri)

Hiperpigmentasi : ada pada areola (kanan dan kiri)

Papilla mamae : menonjol (kanan dan kiri)

Benjolan / tumor : tidak ada (kanan dan kiri)

Keluaran : tidak ada (kanan dan kiri)

Kebersihan : kurang bersih (kanan dan kiri)

- Perut

Pembesaran : ada sesuai dengan usia kehamilan

Striae : livide

Linea : ada

Bekas luka operasi : tidak ada

Pembesaran lien/liver : tidak ada

- Punggung

Posisi tulang belakang : lordosis

- Anogenital

Vulva dan vagina warna : merah kecoklatan

Luka parut : tidak ada

Varices : tidak ada

Oedem : tidak ada

Keluaran : cairan dari vesikel yang pecah

Kelainan : terdapat sekumpulan vesikel bergerombol di sekitar labia mayora sampai perineum

Hemoroid : tidak ada

Kebersihan : kurang bersih

- Ekstremitas atas dan bawah

Oedem : atas tidak ada (ka/ki), bawah tidak ada (ka/ki)

Varices : atas tidak ada (ka/ki), bawah tidak ada (ka/ki)

Simetris : iya (ka/ki), iya (ka/ki)

2. Palpasi

- Leher

Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada (kanan dan kiri)

Pembesaran vena jugularis : tidak ada (kanan dan kiri)

- Payudara

Benjolan / tumor : tidak ada (kanan dan kiri)

Keluaran : tidak ada (kanan dan kiri)

- Perut

Pembesaran lien/liver : tidak ada

Leopold I : pertengahan pusat-px, fundus teraba bokong

Leopold II : puka

Leopold III : letkep ( U )

Leopold IV : -

TFU Mc. Donald : 30 cm

TBJ : (30-13) x 155 = 2635gr

- Ekstremitas atas dan bawah

Oedem : atas tidak ada (ka/ki), bawah tidak ada (ka/ki)

3. Auskultasi

Punctum maximum: dibawah pusat sebelah kanan perut ibu

Frekuensi : 11-12-11 (136 x/mnt)

Teratur / tidak : teratur

4. Perkusi

Refleks Patella kanan / kiri : tidak dikaji

c. Pemeriksaan Dalam (Bila ada indikasi)

- Vulva : tidak dilakukan

- Vagina : tidak dilakukan

- Porsio : tidak dilakukan

- Pembukaan : tidak dilakukan

- Effacement : tidak dilakukan

- Ketuban : tidak dilakukan

- Presentasi : tidak dilakukan

- Posisi : tidak dilakukan

d. Pelvimetri Klinis (bila ada indikasi)

- Promotorium : tidak dilakukan

- Linea Inominata : tidak dilakukan

ü Comungata Vera : tidak dilakukan

ü Dinding samping : tidak dilakukan

ü Sakrum : tidak dilakukan

ü Spinaischiadiaka : tidak dilakukan

ü Oscoccygus : tidak dilakukan

ü Arcus pubis : tidak dilakukan

e. Pemeriksaan Panggul Luar

- Distansia Spinarum : tidak dilakukan

- Distansia cristarum : tidak dilakukan

- Konungata externa : tidak dilakukan

- Lingkar pinggul : tidak dilakukan

- Distansia tuberum : tidak dilakukan

f. Pemeriksaan Lab.

- Darah

Hb : tidak dilakukan

Golongan darah : tidak dilakukan

WR : tidak dilakukan

VDRL : tidak dilakukan

- Urien

Protein : tidak dilakukan

Reduksi : tidak dilakukan

g. Pemeriksaan Penunjang Lain

- USG : tidak dilakukan

- NST : tidak dilakukan

- Rotgent foto : tidak dilakukan

h. Kesimpulan

G_I P₀₀₀₀ UK : 30 3/7 mg.T/H/I, presentasi kepala, KU ibu baik

II. INTEPRETASI DATA

Tanggal/ Jam	Data Dasar	Dx/Mx/Kebutuhan
20-04-2012 11.30 WIB	DS : - Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya dengan usia kehamilan 7 bulan. - Ibu mengatakan sudah 3 hari ini merasa nyeri, gatal , dan teraba benjolan berisi cairan di sekitar daerah kemaluannya. Ibu mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. - Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 20-9-2011 - Ibu mengatakan merasa sakit dan perih saat BAB dan BAK DO : KU : Baik Kesadaran : composmentis Keadaan emosional : stabil TD : 110/70 mmHg N : 86 x/mnt S : 36⁰C RR : 24 x/mnt Pemeriksaan khusus Inpeksi : - Anogenital Vulva dan vagina warna : merah kecoklatan Luka parut : tidak ada Varices : tidak ada Oedem : tidak ada Keluaran : cairan dari vesikel Kelainan : sekumpulan vesikel di sekitar labia mayora sampai perineum Hemoroid : tidak ada Kebersihan : kurang bersih Palpasi - Perut Pembesaran lien/liver : tidak ada Leopold I : pertengahan pusat-px, fundus teraba bokong Leopold II : puka Leopold III : letkep ( U ) Leopold IV : - TFU Mc. Donald : 30 cm TBJ : (30-13) x 155 = 2635gra Auskultasi Punctum maximum : kanan bawah pusat Frekuensi : 11-12-11 (136 x/mnt) Teratur / tidak : teratur	Dx: Ny.”S” G_I P₀₀₀₀ UK:30 3/7 mg T/H/I, presentasi kepala, dengan Herpes simpleks fase primer

III. INTERVENSI

Tangal/ Jam	Dx / Mx / Keb	Intervensi	Rasional
20-04-2012 11.30 WIB	Dx: Ny.”S” G_I P₀₀₀₀ UK:30 3/7 mg T/H/I, presentasi kepala, dengan Herpes simpleks fase primer	Tujuan : Ibu dapat menjalani masa kehamilan dengan normal dan janin yang dikandungan ibu tidak terkena infeksi bila lahir nanti. Kriteria hasil · KU : baik · Kesadaran : Composmentis · TTV : TD : 110/70 – 140/90 mmHg S : 36⁵-37^{5 0} C N : 60-100x/mnt RR : 16-24 x/ mnt · TFU sesuai usia kehamilan · DJJ (f:120-160x/mnt) Pemeriksaan khusus : Inspeksi - Anogenital : vesikel menjadi kering, dan menghilang
		Intervensi: 1. Jalin hubungan baik dengan pasien	Dengan menjalin hubungan baik dengan ibu dan keluarga menumbuhkan rasa percaya klien terhadap tindakan yang akan kita lakukan
		2. Beritahu ibu hasil pemeriksaan	Dengan memberikan penjelasan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan ibu dapat mengetahui keadaannya dan bayinya.
		3. Jelaskan pada ibu tentang penyakitnya dan pengaruh terhadap janin.	Ibu dapat mengetahui keadaannya dan tidak khawatir dengan bayinya
		4. Anjurkan ibu untuk memelihara kebersihan diri terutama daerah genetalia	Dapat menghambat pertumbuhan dan perkembangbiakan virus
		5. Kolaborasi dengan dr. Spesialis Kulit dan Kelamin	Dapat memberikan terapi dengan tepat terhadap penyakit tersebut.

IV. IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam	Dx / Mx / Kebutuhan	Implementasi
24-04-2012 11.30 WIB	Dx: Ny.”S” G_I P₀₀₀₀ UK:30 3/7 mg T/H/I, presentasi kepala, dengan Herpes simpleks fase primer	1. Menjalin hubungan baik dengan pasien untuk meningkatkan kepercayaan klien terhadap kita. 2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa penyakit yang diderita ibu diakibatkan oleh virus Herpes. 3. Menjelaskan pada ibu tentang penyakitnya dan pengaruh terhadap janin. Penyakit tersebut biasanya menginfeksi daerah genital dan sekitar anus dan menyebabkan munculnya gelembung berisi cairan yang terasa nyeri. Kelainan akibat herpes pada bayi sangat beragam, mulai dari lesi hingga di antaranya ensefalitis (radang selaput otak), mikrosefali (kepala kecil), atau hidrosefali (busung kepala). Infeksi terhadap bayi baru lahir bisa berakibat fatal. Sehingga dianjurkan untuk bersalin dengan cara SC. 4. Menganjurkan ibu untuk memelihara kebersihan diri terutama daerah genetalia dengan cara dengan mencucinya dengan sabun dan air. Lalu daerah tersebut dikeringkan karena jika dibiarkan lembab maka akan memperburuk peradangan, memperlambat penyembuhan dan mempermudah terjadinya infeksi bakteri. 5. Kolaborasi dengan dr. Spesialis Kulit dan Kelamin untuk menentukan pemberian obat yang tepat terhadap penyakit tersebut.

V. EVALUASI

Tanggal / jam	Dx / Mx / Keb	Evaluasi
20-04-2012 12.00 WIB	Dx: Ny.”S” G_I P₀₀₀₀ UK:30 3/7 mg T/H/I, presentasi kepala, dengan Herpes simpleks fase primer	S : - Ibu mengatakan sudah mengerti dengan penjelasan bidan. - Ibu akan melakukan apa yang telah dianjurkan oleh bidan. O : KU ibu baik Kesadaran : composmetis Keadaan emosional stabil TTV : TD : 130/70 mmHg Suhu : 36^{7 0} C Nadi : 84 x /mnt RR : 20 x / mnt Ibu mengangguk tanda mengerti Ibu dapat mengulang kembali penjelasan Bidan A : Dx: Ny.”S” G_I P₀₀₀₀ UK:30 3/7 mg T/H/I, presentasi kepala, dengan Herpes simpleks fase primer P : - Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan genetalia - Berikan obat sesuai dengan advice dr. Sp. Kulit. - minta ibu kembali ke klinik untuk kontrol ulang 1 minggu lagi.

BAB IV

PENUTUP

4.1 KESIMPULAN

Ada 2 tipe virus herpes simpleks yang sering menginfeksi yaitu :

Ø HSV-Tipe I (Herpes Simplex Virus Type I)

Ø HSV-Tipe II (Herpes Simplex Virus Type II)

Ciri-ciri Herpes simplex adalah adanya bintil-bintil kecil, bisa satu atau sekumpulan, yang berisi cairan, dan jika pecah bisa menyebabkan peradangan.

Virus herpes simpleks menyebar melalui kontak tubuh secara langsung dan sebagian besar dengan kontak seksual

Gejala herpes Herpes adalah Area yang terinfeksi biasanya berwarna kemerahan, dan menjadi sensitif, setelah itu timbul bintik-bintik merah. Jumlahnya bervariasi. Kadang-kadang hanya 1 bintik saja. Rasa gatal dan perih di area yang terkena. Bahkan kadang-kadang disertai rasa seperti terbakar. Tubuh terasa meriang, pening, pegal-pegal, dan kurang nafsu makan. Pada herpes kelamin, kadang-kadang penderita menjadi susah buang air kecil. Herpes simplek dapat diobati dengan pemberian aciclovyr.

4.2 SARAN

3.2.1 Tenaga Kesehatan

Sebagai tenaga kesehatan sebaiknya lebih komprehensif dalam melaksanakan asuhan kebidanan dan mampu memberikan pelayanan kebidanan dengan menggunakan asuhan sesuai prosedur.

3.2.2 Pasien

Pasien khususnya ibu sebaiknya mengetahui bagaimana penatalaksanaan dari masalah yang dihadapi pada dirinya serta mendukung dan berperan aktif dalam asuhan kebidanan yang diberikan

3.2.3 Institusi

Karena pentingnya materi asuhan pada ibu hamil maka institusi sebaiknya memberikan waktu lebih untuk membahas materi ini karena hal ini terkait untuk perkuliahan mahasiswi kebidanan dalam mengatasi permasalahan yang timbul nantinya pada saat dilahan.

3.2.4 Mahasiswa

Para mahasiswa, khususnya mahasiswa kebidanan harus lebih memahami materi ini karena sebagai bekal untuk memberi asuhan kepada klien yang nantinya akan ditangani sehingga tidak terjadi kesalahan dalam memberikan asuhan.